bigdrum (bigdrum) wrote,
bigdrum
bigdrum

Category:

Ошибки Гиппократа - 1



Вот тут вот Совенок подняла интересную тему медицинских ошибок и ответственности за оные. Тема зело интересная, и довольно слабо проработанная. Поскольку именно ошибки медицинские являются поводом для правоприменительных решений, то слабая проработка темы является источником напряжения для врачей. Напряжения ненужного. И так у врачей ответственность большая, а тут еще дополнительный стрессовый фактор. И я не знаю насчет российских правоохранителей, но вот украинские, по крайней мере теперешние - они восторга не вызывают от слова вообще. Причем (они меня читают, и с их реакцией на мои материалы я знаком) - они сами с этим согласны. :)

Посему я решил написать небольшой цикл, посвященный медицинским ошибкам. В помощь обоим, и даже всем трем сторонам возможного конфликта. Думаю, он поможет врачам, он поможет (я уверен) пациентам, и возможно, если правоохранители таки напрягут свои извилины (еще раз - я имею широкий опыт общения с родными украинскими, за остальных не скажу) - то и им он тоже поможет.

Немного бэкграунда. Нет, не врач. Кто читает давно этот журнал, в курсе - существо я странное, стремное и по голове сильно ударенное. Аутотренинг с восьми лет, причем по необходимости. Профессиональный пациент для любого психиатра, причем очень профессиональный, возможно, даже слишком. Куча родственников и знакомых медики, к среде культурной привык, и самое главное...

Поскольку я эмпатически довольно развитый субъект, то и схемы мышления врачей, в силу долгого общения, мне известны. Парадигма мышления. И поскольку я эту парадигму наблюдаю снаружи, то есть вижу со стороны - у меня есть возможность наблюдать вещи, индоктринированным в парадигму невидимые, по причине привычки думать определенным образом и замыленности глаза.

В определенном смысле (в силу имевшего место быть погружения в "духовки") я мог бы назвать себя экстрасенсом, но считаю это слово глупостью. Кто читал "Тайну личности Льва Абалкина", то знает, как я отношусь к медиумизму. Вот так я к нему и отношусь - как к достаточно специфическому синдрому. Совершенно патологического плана. И так как я об этом знаю (собственно говоря, я же с этим и разбирался), то слово "экстрасенс" теряет для меня всякий смысл. "Вывернутый мозг" - гораздо ближе к реальности, но короткое слово "псих", с моей точки зрения - гораздо точнее в бытовом контексте.

1.png

Короче - я вас предупредил, не жалуйтесь... :)

Теперь я принимаю соответствующую позу и начинаю вещать, внимайте.



ДАЮ УСТАНОВКУ. РАКЕТНУЮ УСТАНОВКУ...

:)

Есть прекрасная книга Станислава Грофа "За пределами мозга". Книга великолепная, демонстрирующая весь блеск и всю проблематику медицинского мышления, на самом деле. В силу "антинаучности" медики ее не любят, а зря - мы будем говорить на темы, непосредственно соприкасающиеся с изложенным в данной книге.

В первой части книги Гроф говорит, что парадигма исследования программирует результат. Именно парадигма определяет то, что мы получим, поскольку именно парадигма задает интерпретацию наблюдаемого, именно она влияет на отсеивание материала, и наконец - именно она является тем языком, на котором мы будем формулировать и излагать результаты. И если в нашем языке нет каких-то слов и/или понятий - мы и не сможем их изложить. Вся книга Грофа - это попытка построить новую парадигму (холотропную) на основе крайне спорного материала (наркотические видения и видения, возникающие в измененных состояниях психики). Причем само построение это осуществлялось дипломированные врачом, психологом и психиатром. То есть - он мыслил так, как мыслят врачи, так, как их приучают мыслить. И у него еще, надо сказать, голова вполне себе хорошо работает (курилка еще коптит небо)...

Так вот. Давайте с точки зрения парадигмы посмотрим на медицину.

Я утверждаю, и уверен, что подумав немного на эту тему, АБСОЛЮТНО все врачи со мной согласятся, что все ошибки в медицине - это ошибки неполноты знания.

Еще раз. Любая врачебная ошибка (мы не говорим о преступлении - там все иначе) происходит из того, что врач чего-то не знает о пациенте. Вся медицина - это принятие ответственных решений в условиях дефицита информации, понимаете? Соответственно, уже процесс лечения - это в значительной степени рулетка, "угадал - не угадал".

В прекрасном, если не считать некоторых (по правде - многочисленных) ужасных моментов, сериале "Доктор Хаус" как раз и показана проблема неполного знания в клинической практике...

Поскольку полным знанием о здоровье человека в нашем мире обладают только Бог и паталогоанатом, а все остальные нет - у нас возникает вопрос о неполноте нашей информированности. То есть, мы сейчас смотрим на то, чего ни один студент-медик не изучал, что ни один врач (кроме титанов, создававших новые направления в медицине) не имел перед собой, как самостоятельный феномен. Неполнота, незнание, как таковое. Незнание как вполне осязаемая (по результатам работы) сущность, объективно существующая. И данная больным - а порой и врачам - в разнообразных ощущениях. Как правило, очень неприятного плана.

Говоря о медицине, мы всегда говорим о незнании. Всегда есть что-то, чего мы не знаем. Это аксиома. Пока нет посмертного заключения паталогоанатома - мы чего-то не знаем, такова жизнь.

Как только мы постулируем данный феномен как самостоятельную сущность, самостоятельную категорию мышления, так сразу у нас и начнет вырисовываться некая наша с вами парадигма этого мини-цикла. Парадигма, как смотреть на медицину со стороны. В этой парадигме недостаточность информированности является некоей константой, аксиомой, само собой разумеющейся частью целостного взгляда. Если мы недостаточность знания о пациенте игнорируем - мы смотрим на него одними глазами, а если мы помним о том, что нет в мире совершенства - то совершенно другим...



Мы не будем здесь говорить о медицине как таковой. Мы будем говорить о недостаточности информированности, в ее медицинских аспектах, как системном явлении, основанном на парадигме, прививаемой медицинским образованием. То есть - мы будем говорить о логике, о мышлении, о коммуникации в контексте терапевтического процесса. С точки зрения знания и незнания.

Я достаточно конкретизировал?

Теперь по существу.

Что делает следователь, когда расследует дело о врачебной ошибке? Он видит заявление пациента (если тот еще жив), он берет выписки из книжки, он дает их "своему" эксперту. "Свой" эксперт, подразумевается - врач по образованию. Очень типа знающий. И этот эксперт оценивает материалы исходя из своей квалификации. Также этот эксперт знает, чем закончилось. И вот здесь у нас возникает огромная проблема, ибо мнение эксперта основано на высокой информированности и послезнании.

Еще раз - мнение эксперта в расследовании "врачебной ошибки" основывается на высокой информированности и послезнании, причем послезнание - это уже вполне серьезная ошибка мышления, таковой (ошибкой мышления) признанная психологической наукой, понимаете?

Врач, у которого больной стремится уйти в страну вечной охоты прямо на руках - у него нет послезнания, и у него нет высокой информированности. Он работает в цейтноте, у него практически ноль информации, у него сестры где-то заняты с другими больными, у него дома дети орут каши требуют, у него ипотека и он уже дважды отменял отпуск. И лаборанты придут только завтра, а результатов анализа ждать еще несколько дней... И самое главное - другого врача нет, по крайней мере у данного пациента, и в ближайшем будущем не предвидится...

А еще существуют нормативы, в соответствии с которыми врач не может все свое время тратить на одного больного - у него их много, и еще бумажки писать надо.

Когда эксперт, имея под руками все должностные инструкции и прочие нормативные документы, начинает оценивать работу врача - он находится в принципиально иной ситуации. Более того, зхначительная часть таких нормативных документов составлялась исходя из принципа отказа от ответственности. И в любой больнице, вот зуб даю - на некоторые нормативы плюют, потому что все понимают - либо нормативы, либо пациенты. И это нормально.

И вот в такой ситуации эксперт ищет ОШИБКУ.

Ребята, милые, послушайте, ошибка - это неверный логический вывод, понимаете? У тебя есть исходные данные, и тебе надо над ними провести логическую операцию. При этом любой логик вам скажет, что неполные исходные данные автоматически означают отсутствие результата логической операции. Результат просто не может быть получен - нет данных. Есть ряд возможностей, более вероятных или менее. И врачи должны принимать решения, исходя из такого положения вещей.

В подавляющем большинстве случаев эксперт не устанавливает недостаточность информированности врача, понимаете? Он не анализирует, когда больной попал в больницу, какая была нагрузка, кто его осматривал в смотровой, сколько времени уделил ему врач, когда обход, как работают сестры, как работает лаборатория, удачны ли анализы (анализы тоже не всегда получаются) и так далее - то есть он не анализирует, что врач знал в тот или иной момент. Он по нормативным документам устанавливает, что при такой болезни (взятой из заключения паталогоанатома, например, но врач о ней не знал) положено то-то и то-то, и оно не было сделано, а вместо него было сделано то-то и то-то, что нанесло вред. И выдает это следователю...



Наш доблестный следователь, видя заключение "эксперта", и привыкши, что все ему врут и сопротивляются, начинает сам "устанавливать истину". Причем когда врач говорит, что вот тогда-то он того и того еще не знал, следователь тычет в заключение "эксперта" и говорит - "А ТЫ ДОЛЖЕН БЫЛ".

На самом деле что должен был или не должен был - может понять врач, который еще помнит, как лечить больных, и который знает, как работает голова у медика, но следователь-то у нас не медик...

То есть, если мы будем рассматривать практически любой случай "врачебной ошибки", то поймем, что в самой идее подхода с точки зрения послезнания и полной информации кроется чисто логическая ловушка.

Ребята, то, что я описал, в смысле как работает медицина - это не выдумка. У многих клинических врачей бывали ситуации, когда они назначают лечение, оно не дает эффекта, и тогда они назначают другие препараты, и вдруг начинает получаться. Такое происходит часто - именно из-за неполноты знания - и обычно заканчивается хорошо. Это - абсолютно нормальная в медицине ситуация...

Привожу пару цитат из статьи о гистамине:

При аллергических заболеваниях, мигрени, бронхиальной астме, крапивнице иногда проводят курс лечения малыми, возрастающими дозами гистамина. Предполагают, что организм при этом приобретает устойчивость к гистамину, и этим уменьшается предрасположенность к аллергическим реакциям (применение в качестве десенсибилизирующего средства при аллергических заболеваниях имеет также содержащий гистамин препарат гистаглобулин).

[...]

В связи со стимулирующим влиянием гистамина на желудочную секрецию, его иногда применяют для диагностики функционального состояния желудка (в некоторых вариантах фракционного зондирования или внутрижелудочной рН-метрии). При этом необходимо соблюдать большую осторожность из-за возможных побочных явлений (гипотензивное действие, бронхиолоспазм и др.). В настоящее время для этой цели пользуются другими препаратами (пентагастрин, бетазол и др.).

При передозировке и повышенной чувствительности к гистамину могут развиться коллапс и шок.


Вы внимательно прочитали? "Предполагают", "необходимо соблюдать большую осторожность из-за возможных побочных реакций", а последняя строчка про коллапс и шок особенно радует...

Незнание - вот спутник врача в его повседневной деятельности, и если мы говорим о врачебной ошибке, то должны анализировать НЕЗНАНИЕ как объективный фактор в первую очередь.

Иначе мы всех врачей перевешаем... :)

Заметьте - я не против расследования врачебных ошибок. Я даже не против экспертов. И - представьте себе - не против следователей. Я против тупого подхода в лоб. Ошибка - это когда у тебя было все, что нужно, а ты зафейлил. А если у тебя из того, что нужно, было минимум всего, а нужно было что-то делать - то тут уже бывают и банальные неудачи.

Естественно, категория экстренной медицинской помощи - она особенная. Это царство опыта и интуиции, помноженной на удачу. Однако и в нормальной медицинской практике, в которой есть время подумать - все равно возможны варианты, и незнания на самом деле меньше не становится, просто в силу более простых случаев пациенты чаще выживают и реже жалуются... :)



Продолжаем.

Если мы говорим об ошибках, как об объекте исследования, нам нужно как-то формализовать это дело. Если мы говорим о незнании, нам нужно это незнание классифицировать. Мы должны понимать, откуда и как это незнание появляется, и что именно нужно сделать, чтобы незнания не было (или чтобы оно не влияло на результаты лечения). Я конечно не врач (разве что себя поддерживаю в состоянии ограниченной нормы), я скорее очень квалифицированный пациент. И вот с этой точки зрения, я могу предложить классификацию незнания, как источников врачебных ошибок.

С моей точки зрения, все врачебные ошибки возникают из-за одного (или совокупности) из следующих случаев:

1. Не тот пациент.
2. Не тот врач.
3. Не та болезнь.
4. Не то лечение.

Мне кажется, что данная классификация интуитивно понятна, и что она вполне практически применима. По крайней мере, пока кто-нибудь из реально образованных и продвинутых чуваков не придумает что получше - наша ошибкология будет происходить вокруг именно этих вот типов ошибок.

В конце концов, всегда пишут на простой - на гербовую потом переписывают...



.
Tags: Медицинские ошибки, Мысли дилетанта, Неоднозначное
Subscribe

promo bigdrum february 17, 2019 22:31 6
Buy for 10 tokens
На мейл-ру пролетела очередная "желтая" новость, коих не счесть. Касательно контактов с инопланетянами. В силу чего, втыкая по причине небольшой эмоциональной раздолбанности, я вот тут вдруг решил взять и откомментировать это дело. Да, ребята! МЫ БУДЕМ ГОВОРИТЬ ОБ НЛО, ПРИШЕЛЬЦАХ…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 8 comments