Предыдущее: 1.
Меня тут отвлекли большие дяди с куриными мозгами, какую-то фигню в уши свистели, но вот сейчас, обнаружив еще поллитра кофе (это на ночь!) я понял, что лучше потратить время с объективной пользой. Пусть мучаются.
В прошлой части мы немножко ввелись в струю, так что будем считать, что повторения не требуется. Давайте разбирать наши варианты. И сегодня мы будем говорить о самом многочисленном варианте врачебного незнания, порождающего ошибку.
Не тот пациент.
Основа любого лечения - правильный диагноз. Нет диагноза - нет лечения. А для диагноза нам нужен кейс, то есть - больной. Который пришел, и от нас хочет...
И вот тут начинается самое интересное - опрос. То есть - врач должен больного опросить, составить предварительный анамнез, на основании какового, а также видимых симптомов, назначить то или иное обследование. Вроде все просто.
На самом деле все кажется еще более просто, потому что в последнее время, очевидно под влиянием западной медицинской практики, для врачей существуют специальные опросники. Которые им приходится учить. Или - еще веселее - в некоторых больницах, когда ты приходишь на прием, врач берет специальную бумажку, напоминающую ЕГЭ, начинает оттуда читать тебе вопросы и отмечать ответы. Казалось бы - телемаркет!
А вот хрен...
Ребята, все эти опросники - они базируются на определенной модели опроса. И эту модель продумывали и совершенствовали очень серьезные, очень умные люди. Ведущие специалисты. И эти люди - они думают определенным образом, они слова умные знают, и потому каждый такой опросник полон медицинского смысла и логической ясности.
Но пациент-то у нас в большинстве случаев - дурак!
Ребята, у нас сейчас очень мало квалифицированных пациентов, понимаете? Люди торопятся жить, у них голова совсем иным занята. Вот в советское время, в системе постоянной медицинской профилактики, там все кейсы были простые (ибо пролечивались сразу), потому доктор проводил опрос быстро, быстро и охотно отправлял на амбулаторное обследование, и при первых же затруднениях вас смотрел сперва завотделением, а затем и - если реально круто вы попали - профессор. То есть сложные случаи у нас быстро попадали на экспертный уровень, а госпитализация осуществлялась в легких случаях. И потому опрос больного в советское время строился иначе, нежели сейчас. И в силу частых профосмотров больной советский был квалифицированный, знал термины и охотно отвечал на вопросы.
А сейчас пациент терпит до последнего, а потом приходит к врачу, и хочет таблетку от "хреново" и уйти. И врач не знает, что там намотал себе очередной приключенец, его надо по опроснику, по схеме опроса, пройти от и до, и упаси господи - волчанку пропустишь...
Больной не знает значения многих слов, а то и не способен адекватно воспринимать окружающее. В большинстве случаев современный больной - тупое животное. И отсюда следует простой вывод.
Идеальная схема опроса, являющаяся фактически "машинной автоматического диагностирования" уже сама в себе - бесполезна в большинстве случаев. Ее не к кому применить. Больной по своим требованиям не соответствует уровню опроса, проводимого по схеме. А не по схеме - врач будет виноват в любом случае.
Более того, больные часто врут.
Самое прикольное. Приходит мама с дочкой, мол у дочки "голова болит". И дочка настаивает, что голова болит. А на самом деле там совсем другое, просто при маме дочка не скажет, а без мамы - побоится, что врач перескажет маме, и потому молчит дура, до последнего патрона. А потом "в голову стреляется". То есть - часть больных скрывают истинные истории болезни, опасаясь внебольничных осложнений.
Другой вариант - наркоман пришел за дозой. Тут все понятно - и симптомы выучил, и тренировался, и артистизм появляется, и гибкость в членах неимоверная... Тоже у многих наверняка было.
Третий вариант. Нужен больничный. Или наоборот - нужно избежать госпитализации... Короче - вы поняли. Так вот - ни одна система опроса этого не предусматривает, понимаете?
Следующий момент. Допустим, у больного хроническая болезнь, сопровождаемая болезненным состоянием. Организм адаптируется. Со временем такой человек начинает ощущать свое состояние как норму. То есть, что у него болит что-то постоянно и круглосуточно - он этого не чувствует. Его мозг перенастроился так, чтобы изменять сигналы болезненных ощущений. И вы больного спрашиваете, нет ли у него колик или еще каких болей...
Картина болевых ощущений от какого-либо острого заболевания может сильно меняться при наличии заболевания хронического.
Если больной принимает таблетки - они могут влиять на самоощущения. Более того, некоторые таблетки - в них больной врачу может и не признаться. По разным причинам - от стыдных до уголовно наказуемых. А картина болевых ощущений меняется, понимаете?
Наконец мое любимое. Биологически-активные чаи всяческие... "Йога-ти" и так далее... Ребята, вы не поверите, есть реально чумовые составы, это я вам говорю... "Чаек", который больной пьет "для здоровья", может влиять и на самоощущения, и на саму способность мыслить.
Случай из жизни. Был у меня травник знакомый (ныне покойный), очень неслабый мужик. И вот он мне как-то говорит, Дима, мол, я не могу работать. Многих больных можно вытянуть, причем быстро, но для этого нужны сборы, которые надо пить правильно. А они правильно не пьют. Нельзя им сборы с беладонной, например - там нужен график, дозировка и самоконтроль. А оно тупое, оно суточную дозу с утра заглатывает, и потом целый день ходит, и думает, что все в порядке. Не за четыре приема свежего отвара через три часа - а за один прием "все в одном".
Большинство людей, принимающих препараты "для здоровья", БАДы всякие, травяные чаи и настойки - они начисто лишены элементарной грамотности - а каждая такая хрень влияет на самоощущения. А еще есть родственники, которые дают попить такое на свое усмотрение исходя из того, что "попей, тебе полезно" - и человек пьет, и даже не знает, что именно пьет...
И пьет он что-то от жопы, а потом у него начинает болеть голова, и он думает, что это он мигрень подхватил, а на то, что он пьет - он даже внимания не обращает, он не считает это важным...
Все то, что я описал, приводит к ошибке одного и того же вида - неправильному сообщению больным своего состояния доктору во время опроса.
Остается путь объективного контроля.
В некоторых западных больницах, придя на прием, ты попадаешь к врачу только после того, как сдашь целую уйму анализов, и получишь результаты. Таким образом больницы уходят от фактора субъективной неопределенности, о котором мы сейчас говорили. И что интересно - регулярно случается, что пациент умирает, не успев сдать анализы и отсидеть в очереди.
И кто виноват?
Исходя из фактора субъективной неопределенности врачи вынуждены применять различного рода экспресс-тесты. Сядьте, вытяните ноги... Больной садится, вытягивает ноги. А врач смотрит не на то, как больной это делает - а на то, как стерты подошвы обуви, потому что тип походки отражает состояние опорно-двигательного аппарата, например. Ну и так далее. В общем и целом, для широкого класса заболеваний такие тесты вполне себе хорошо подходят. Они быстрые, и они информативные. И они обязаны быть в арсенале любого врача. Однако в общем случае они не являются стопроцентно объективными. Так, профессиональный гимнаст даже с аппендицитом вам покажет прекрасную координацию - а потеря координации при боли является объективным симптомом болевого синдрома - в отличие от обычного пьющего работяги, который и по трезвяне иногда мимо унитаза промахивается...
Гимнаст - он спортсмен, а спорт и боль идут рука об руку...
Еще один случай из жизни. Лежу дома, начинаю чувствовать себя ну очень хреново. Ночь мучаюсь, под утро звоню знакомым медикам - что делать? Они говорят - вызывай скорую. Вызываю. Приезжают. Начинают смотреть. Вывод - можно съездить в больницу, похоже на аппендицит, но скорей всего что-то съели вы, молодой человек (дело на Новый Год было), но можно и еще подождать, скорей всего прошло и ничего страшного. Звоню знакомым, те говорят, езжай, мол. Едем. Приезжаю в хирургию.
Хирургия, первое января... Романтика!
Антуражный дежурный хирург в приемном покое, напоминающий мясника с лица и повадкой, помял мне брюхо, и сказал - у вас аппендицит. А я лежу, у меня боли нет, понимаете? Он спрашивает - а само болит? Я говорю - нет. Он говорит - ну, можно сейчас вырезать, а можно и подождать, дело не срочное.
Новый год на дворе. Хирург мясницкого вида. Можно не торопиться.
Ну мы же не ищем легких путей...
Короче, решил я сразу на операционный стол. И вовремя. Потому что уже пошел местный перитонит, и я потом неделю с дренажом по больнице рассекал...
А боли не было. Организм адаптировался, ночь прострадал, и загрубил болевое восприятие.
Это тот случай, когда больной оказался квалифицированным пациентом. Но такое происходит очень редко, и даже у меня - не всегда.
Вывод.
Врач ориентируется, особенно в начале работы, на субъективно-зависимую симптоматику. Причем субъект объективно болен, и его самоотчет проблематичен. И даже имея на руках результаты анализов, врач не всегда может их правильно интерпретировать, пока из организма больного не поулетучиваются все эти "волшебные чайки" и "таблетки для здоровья", и пока больной психологически не сдастся и не начнет говорить правду. В подавляющем числе случаев врач начинает работать не с тем пациентом. Потому что сперва он видит одно, а на самом деле - и это потом выяснится, в процессе - что все намного иначе...
В советское время, насколько я помню, в мединститутах был целый курс учебный, по составлению анамнеза. Воде так и назывался - "опрос больного". И потому мои рекомендации студентам медвузов.
Ребята, дорогие, практикуйтесь, практикуйтесь и практикуйтесь при каждом удобном случае. Задолбайте своих преподавателей, но чем раньше вы научитесь видеть "не того пациента", чем раньше вы научитесь диагностировать свою возможную ошибку в диагнозе, чем больше у вас будет опыта и чем лучше ваша профессиональная интуиция будет делать "поправку на ветер" и работать с "ефрейторским зазором", тем лучше для вас и ваших больных...
Фишка в чем?
"Нет тот пациент" - это на самом деле определенный коммуникационный синдром.
Тут психиатры напряглись - и правильно. Потому что именно как с коммуникационным расстройством с ним и нужно работать. Есть вполне четкая типология, и довольно простая, и - тут мы вспоминаем про экспресс-тесты - вполне диагностируемая. Если врачи-психиатры слегка подумают в этом направлении, то вполне могут создать небольшую систему подготовки, которая позволит студентам медвузов если не сразу научаться качественной диагностике, то по крайней мере, диагностировать "не того пациента" определенных типов, и заранее знать, что вот здесь и здесь у нас грабли.
А это здорово уменьшит количество врачебных ошибок, и позволит избежать значительного количества проблем в начальный период лечения.
Ну и поскольку я такой умный, расскажу вам еще одну историю из жизни.
Было это, когда я был очень духовный - то есть совершенно ебнутый. Я сейчас еще более ебнутый, но уже не такой духовный - и это кое-кого напрягает. Впрочем, это не мои проблемы... :)
Мдям, так вот...
Короче. Мну тогда слегка имел возможность поработать с врачом. Психотерапевтом и психиатром. Удивительным специалистом, от которого я на самом деле очень много нахватался. И поскольку я тогда весь такой был из себя энергетически психический тип, у нас на время возникла ситуация, в которой я мог наблюдать и ограниченно взаимодействовать (естественно, под постоянным контролем) с реальными больными соответствующего профиля...
Короче. Однажды отработали, задается мне вопрос - а вон та девочка, что ты про нее скажешь? Я так губами пожал и говорю - удивительно "чистенькая" (по энергетическим моим тогдашним выкрутасам), спокойненькая. А мне так спокойно и говорят - органическая эпилепсия.
Человек страдал органической эпилепсией, потому годами вырабатывал в себе эмоциональную дисциплину. "Выглядел", как хрусталь чистой воды - ни пятнышка. Потому что любое остроэмоциональное волнение для нее означало приступ.
Заболевания, и сопряженная с ними динамика адаптации организма могут очень сильно влиять на симптоматику, ребята, и далеко не всегда то, что мы видим - это то, что есть на самом деле.
Органическая эпилепсия...
.
Journal information