bigdrum (bigdrum) wrote,
bigdrum
bigdrum

Categories:

Ошибки Гиппократа - 3



Предыдущее: 1, 2.

Мы продолжаем рассматривать случай "не тот пациент", и сейчас мы будем говорить уже о поведении больного во время лечения. Ну и постепенно мы будем переходит к случаю...

Не тот врач.

Да, товарищи врачи, больной во время лечения себя как-то ведет, и от того, как он себя ведет - зависит очень и очень многое. Потому что - и это забывают очень и очень многие эскулапы - лечит не лекарство, лечит природа. Лекарство лишь улучшает/ускоряет процесс лечения.

Вот сейчас идет пандемия коронавируса. И самый рациональный каммент по поводу всей этой петрушки, который мне удалось прочитать, звучит так:

К счастью, больные выздоравливают независимо от того, чем их лечат.

Болезнь - это не нормальное состояние организма. Точнее не так. Для хронических больных, или для людей, которые ранее болели (серьезно) и выздоровели - это состояние в определенной степени привычное. Но для большинства больных состояние болезни дискомфортно и доставляет неудобство. И потому психика больного это дело здорово компенсирует. Условно говоря, каждый больной, находящийся в больничной палате либо на излечении - психологически совершенно иной человек, нежели в жизни. С совершенно иными качествами, совершенно иной эмоциональностью, с совершенно иными особенностями поведения и коммуникации. Если мы вспомним замечательную книгу Берна "Игры, в которые играют люди", то поймем, что болезнь - это игра такая психологическая, это роль, которую играет - совершенно незаметно для себя - больной во время болезни. А "доктор" - это игра, которую играет врач...

Нам надо видеть эти роли, нам надо понимать эти роли, нам надо управлять этими ролями - в целях излечения и в интересах больного.

Многие врачи, и особенно психиатры, и это жизненное наблюдение, находясь вне стен больницы, стараются не разговаривать с людьми об их болячках. "Придешь на прием - там посмотрим". Люди обижаются. "Что тебе стоит посмотреть, ты же врач?" - спрашивают они. Родной, если тебе так плохо, тогда пойди в больницу, не мешай врачу жить...

Различие в психологии нормального человека и больного весьма существенно, и предполагает в процессе коммуникации соответствующее ответное отношение со стороны врача. Врач, когда он вне больницы и отдыхает - хочет видеть нормальных людей. Здоровых. И общаться с ними на равных, нормальным общением. Смеяться, радоваться жизни, кушать шашлыки на природе и слушать хорошую музыку, например... Потому транзакционная модель в нормальной жизни у него такая же, как и у вас. А отношения врач-больной - это совсем иная транзакционная модель, она предполагает много чего, начиная от подчиненности и заканчивая ответственностью, и она вне больницы неуместна. Да, доктор может что-то подсказать, что-то посоветовать - в рамках беседы равных. Но это не будет авторитетным медицинским заключением. Совет врача пойти с вашей проблемой в больницу - это самое профессиональное, что может сделать врач, с которым вы водите дружбу. Это и есть врачебный совет по вашей проблеме - так следуйте же ему!

Понимание того, что транзакционная модель коммуникации между больным и врачом вне стен больницы и в стенах больницы отличается, и в норме должна отличаться, обязана - оно является ключевым. Если такого понимания нет - тогда врач повсюду видит сплошные геморрои, саркомы, переломы и шизофрению. Жить в этом невозможно, врач психологически устает, и хорошо, если он успевает скорректировать свое отношение раньше, чем запорет больного. Но и больные вне стен больницы иногда общаются со своими врачами, по привычке занимая положение больного при враче. А это не нормальное для них состояние.

Нормальные человеческие отношения между врачом и пациентом вне стен больницы затруднены в силу того, что транзакционная модель терапевтического процесса является исключительно рабочей, и предназначена исключительно для палаты или кабинета поликлиники, в противном случае наступают психологические последствия, вплоть до тяжелых, причем потенциально - у обоих участников...

Считается, что врачи не должны лечить родственников, потому что это субъективный фактор и потому, что высок риск ошибки. Однако это только частично. Родственники не должны лечить друг друга, потому что вот это вот смешение профессионального и личного - оно убивает жизнь, убивает эмоциональность общения куда вернее, чем какие-то дурацкие страхи. Два разных общения, две разных модели коммуникации - больной (врач) и родственник - они очень и очень хреново совмещаются.

В психиатрии существует запрет на вступление в связь со своими пациентами. Отчасти это потому, что уже сказано выше. А отчасти потому, что отношения больной-врач есть отношения ненормальные, и проецируясь на личные отношения, порождают сексуальную игру извращенного содержания. Даже если вы живете со своим терапевтом, а сами вы не врач - это уже проблема. И здесь ваша вторая половинка либо разговаривает с вами как с коллегой, с равным, то есть изменяет стандартную терапевтическую среду с целью сохранить нормальное человеческое общение, то есть как врач ведет себя непрофессионально, либо нотки сексуальности вносятся в рабочее состояние на работе - и тогда доктор начинает испытывать странные желания к каждому своему больному.

Помните ассистентку доктора Хауса?



Вторая слева. У нее классическое сексуальное расстройство на базе привнесения в терапевтический процесс личного компонента человеческого отношения. И потому она во всех влюбляется и хочет всех трахнуть. В зависимости от кейса сублимируя это желание в те или иные дебильные поступки.



Дорогие товарищи врачи! Мы с вами сейчас говорим как коллеги, потому что у меня определенная болячка, и она профессионально не лечится (все время лезут козлы с "человеческими отношениями") в течении более... Ну, мне пятьдесят, с восьми у меня аутотренинг, то есть сорок два года уже я вынужден относиться к себе как врач к больному. Это стаж. И в общем, свои успехи как врача я оцениваю достаточно высоко - с учетом хронически патогенной обстановки я очень неплохо справляюсь. Так вот - у меня есть опыт. И с точки зрения этого опыта, я имею вам сообщить кое-что занимательное...

Транзакционные модели - это навык, и они тренируемы.

Можно работать самостоятельно (т.н. ролевой аутотренинг), но лучше - в специализированных группах, под руководством психологов. У вас профессиональное сообщество, вы такое себе можете, как в части исследовательской работы и диагностики, так и в качестве тренинга, организовать. Вы можете "закачаться". Это несложно, и это очень сильно вам поможет, поверьте. Более того, такие тренинги можно ввести в программу подготовки студентов медвузов, и это очень сильно снизит проблемы последующей профессиональной деятельности.

Если вы отнесетесь к проблеме отношений врач-пациент как к нормальной тренируемой ситуации, а она де-факто является таковой - вы сможете исправить все свои проблемы и косяки, кои встречаются достаточно часто, и не приводят системно к тяжелым последствиям только потому, что человек - очень живучая скотина. И вы станете великолепны. Вы станете превосходны. Вы станете непобедимы.

Это я вам говорю - я с этим живу всю жизнь...

Теперь мы вернемся к больному, точнее, к роли больного.

Поскольку болезнь не является нормой, психологическое состояние больного не является тренированным навыком. Это состояние новое, к тому же сильное, и оно требует адаптации. Адаптация протекает с одной стороны, в виде компенсаторной динамики на синдром болезненного самочувствия, и с другой стороны, в виде формирования "модели больного", "образа больного" в психике пациента. Условно навскидку можно предложить несколько вариантов.

1. Вариант "да я здоров как бык, мне бы таблетку", вариант - "сейчас закинемся и побежим по делам дальше". В определенной степени поощряемый в обществе тип отношения к болезни. Результат - непролеченные болячки, формирование хронических болезней, в конце концов труп раньше, чем можно было бы. Окружающие восхищаются - "он боролся", "у него активное отношение к жизни", "жизнелюб" и так далее. А по-моему, просто дурак конченный.

В основе лежит неумение, нежелание переживать негативный эмоциональный опыт, порождающий эмоциональную реакцию избегания в виде самовнушения здоровья. Такие люди не жизнелюбы - это эмоционально слабые, изнеженные эгоисты. Из-за таких больных статистика у врачей ухудшается, наезжают всякие комиссии и наступают прочие последствия.

Существует еще один вариант реакции. Такой больной приходит к врачу "сдаваться". Вот он заболел, понял, что надо лечиться, пришел к врачу, "сдался", а дальше ведет себя как бревно, браво вращая глазами и улыбаясь. Не обеспечивая необходимого фидбека, и сильно затрудняя врачу работу.

2. Вариант "страдающий пациент". Классика жанра. "Доктор, посмотрите, у меня чиряк на жопе выскочил". А там не чиряк - там прыщик всего. Но упаси господи так ему сказать - оно расчешет ("ах, как болит"), доведет до состояния чиряка, и потом еще будет стонать, лежа на койке в палате, каждый раз, когда заметит врача.

Обычно считается, что так больной добивается сочувствия врача. Но это - ошибочное мнение. На самом деле по динамике психологических процессов это - саморепрезентация, это манифест. Больному кажется. что так вести себя правильно, что именно так он и должен болеть. "Профессиональный больной", не в смысле человек с богатым опытом нахождения в больнице, а в смысле вдохновенно изображающего из себя болящего человека, не ищет сочувствия именно врача - он пристает к любому. И в конце концов начинает бегать к разным целителям, потому что врачи плохие, пить всякое целебное и ебать всем мозг своим самочувствием. Ему не нужно сочувствие врача - ему нужно саморепрезентироваться, сыграть роль, причем истинные причины и подоплека этой роли его не интересуют. В известном смысле это - психическая патология.

3. Вариант "идеальный пациент". Это пациент, который самую тяжелую болезнь переносит с улыбкой, который всячески демонстрирует свою веру во врача и в излечение, неукоснительно соблюдает процедуры, дисциплинированный и послушный. Казалось бы - вот она, мечта терапевта...

Это самый опасный в смысле терапии тип пациента.

В основе идеальности поведения больного лежит страх перед болезнью. Больной внутренне боится, и потому пытается быть "хорошим больным", считая, что если он будет вести себя хорошо, то врач к нему хорошо отнесется и обязательно его вылечит. Такие больные могут фальсифицировать - совершенно бессознательно - симптоматику, утверждая улучшение самочувствия даже при его ухудшении. Вот если бы я был "идеальным пациентом" в случае с аппендицитом - мы бы с вами не разговаривали. Потому что у меня реально пошло снижение болевого синдрома, и я бы охотно уехал домой тогда из больницы, вместо чтобы в новогоднюю ночь ложиться под нож неизвестно какого хирурга...

Хирург кстати, попался изумительный - меня резали под местным, мы перешучивались на медицинские темы (анестезиолог разозлилась страшно), после операции мы очень мало общались, так как не было причин, и сам выход из больницы произошел не потому, что я его умолял, а потому, что он сам пришел и сказал, что могу ехать.

На самом деле, если бы я сдох, имея госпитализацию по скорой и заключение врача о том, что случай не требует немедленного вмешательства - кто-то из врачей в приемном покое поплатился бы карьерой, так что это в точности тот случай, когда больной спас врача от ошибки...

Мы описали далеко не все варианты - их десятки. И я считаю, что имеет прямой смысл собирать такие варианты, каталогизировать, исследовать с точки зрения психологии процесса, и готовить врачей к таким ситуациям. Это очень-очень сильно облегчит жизнь медиков, снизив вероятность врачебной ошибки из-за неудачного общения с больными во время лечения. Потому что главная задача врача - лечить пациента, и лечить приходится то, "что дают", и если врач не готов работать с тем или иным вариантом, не знает его особенностей и не обращает специальное внимание там, где оно требуется - значит, это не тот врач.

Хочу привести пример идеального с этой точки зрения врача. Денис Цепов, "Легендарный матрос Кошка", у него был журнал в ЖЖ, но похоже, он окончательно покинул наши местные потусовища, а жаль... Акушер-гинеколог, учился в Питере, лет семь назад точно работал в Англии, где и кто сейчас - не знаю. У него вышла книга, но ранее она публиковалась в ЖЖ по эпизодам. И там был интересный эпизод, я опишу коротко своими словами.

Прибыла баба рожать. Не просто напряжение - судорога по всему телу. Можно брать пилу и пилить на части. То есть - в таком состоянии рожать не может. В чем причина? Оказалось, баба - командир экипажа Боинг-747. Ответственность огромная, контроль абсолютный, цена ошибки предельная. Профессиональное состояние психики - "здесь ничего не происходит без моего разрешения". И вот она приехала рожать, и у нее катастрофическая ситуация, она не может контролировать, она не знает (первый ребенок), не умеет, не представляет, и у нее стресс. Что сделал Кошка? Он нагнулся и на ушко ей сказал: "дорогие пассажиры, откиньтесь в креслах, расслабьтесь, наш самолет отправляется в чудесное путешествие, погода прекрасная, все в порядке, наслаждайтесь полетом"...

То есть - на понятном ей языке он задал ей транзакционную модель, в которой уже не она, а он является командиром, ответственным лицом, и она должна слушаться, и чувствовать радость и прочие положительные эмоции. Она вела себя очень дисциплинированно, и роды прошли хорошо...

Если бы Цепов не сообразил, как поступить, потребовали бы миорелаксанты и кесарево - но Денис оказался правильным доктором, тем доктором, для которого этот пациент стал тем пациентом, и все прошло естественным путем, без сучка и задоринки...

Понимаете, о чем я говорю? Отлично, продолжаем...

Какова здоровая реакция на болезнь?

Здоровая реакция на болезнь - это всегда стресс. Роль больного, которую тот играет на больничной койке - это в точности компенсаторная реакция. Иногда она помогает, иногда она мешает. Умение различать эту роль, умение добираться до стресса, умение понимать больного, "калибровать" его - требуется для адекватного восприятия ситуации. Умение правильно выстроить транзакционную схему, то есть добиться взаимодействия с больным в целях излечения и в интересах больного - это навык, и навык тренируемый. Он сам приходит с опытом, в зависимости от наглядчивости врача, но лучше, если он будет натренирован с самого начала - тогда он будет развиваться наглядчивостью и опытом со временем. Такие навыки - "калибровки" и взаимодействия - помогут избежать многих врачебных ошибок, поскольку существенно повысят уровень объективной информированности врача о болезни и о динамике пациента. Эти навыки могут стать и должны стать сперва частью исследовательской работы, а затем частью учебного процесса в медучреждениях, в них нет ничего сложного, просто сейчас все это в значительной степени находится на уровне каменного века. Это все может быть сделано, и это сильно повысит эффективность медицины, и самое главное - все это находится все в тех же рамках медицинской науки, то есть здесь даже ничего не требуется дополнительно, достаточно, если специалисты заинтересуются проблемой.

Думаю, на сегодня достаточно...





.
Tags: Медицинские ошибки, Мысли дилетанта, Неоднозначное
Subscribe

  • Ну вот...

    Нестареющая классика... Цифры конечно, невысокие. По сравнению с 90+% от результатов испытаний Модерн, Пфайзеров, Спутников и т.д. - кажутся…

  • Опять двадцать пять...

    Вот только вот тут вот у нас была такая дискуссия. Мысль о влиянии белка на тробмозы я подумал самостоятельно, и она мне понравилась. Следует…

  • Немного бреда на ночь глядя

    Оксфордский университет опубликовал исследование, согласно которому опасность возникновения тромбоза воротной вены от вакцин Pfizer и Moderna в…

promo bigdrum february 17, 2019 22:31 6
Buy for 10 tokens
На мейл-ру пролетела очередная "желтая" новость, коих не счесть. Касательно контактов с инопланетянами. В силу чего, втыкая по причине небольшой эмоциональной раздолбанности, я вот тут вдруг решил взять и откомментировать это дело. Да, ребята! МЫ БУДЕМ ГОВОРИТЬ ОБ НЛО, ПРИШЕЛЬЦАХ…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 6 comments