bigdrum (bigdrum) wrote,
bigdrum
bigdrum

Category:

Ошибки Гиппократа - 4



Предыдущее: 1, 2, 3.

Настало время переходить от простого к сложному.

"Не тот пациент" и "не тот врач" - это два достаточно простых класса ошибок, и они в значительной степени связаны с проблемами подготовки врача. "Не тот пациент" требует от врача не только обследования больного, но и поиск возможных собственных ошибок при таком обследовании, для чего требуется изучать типологию психологических реакций больных на болезнь и на пребывание на приеме у врача (на лечение в медучреждении). "Не тот врач" требует предварительной подготовки врача к транзакционному анализу отношений с больным, каковые отношения могут принимать формы патологической взаимосвязи, либо просто мешать объективному и ясному анализу пациента в силу вносимых ими искажений восприятия, а также активной работы по нормализации транзакционной схемы коммуникации с больным с целью нормализации терапевтического процесса.

И то и другое - оно терра инкогнита для медицины сегодняшнего дня, понимаете? Медицина изначально строится на постулате о знании и авторитете врача, мотивируется самым серьезным образом ("клятва Гиппократа"), и никакого сомнения не терпит в принципе. Можно сомневаться в конкретном враче, или в конкретном больном - но сомневаться в парадигме, в системных каких-то основах, в медицине нельзя в принципе. Хирург, который сомневается - не может оперировать, и это самый простой вариант ситуации. Потому, в общем, даже самые простые типы ошибок - "не тот пациент" и "не тот врач" - они в значительной степени либо игнорируются, либо компенсируются, но работы с ними пока что я не вижу.

Возьмем для примера самый простой вариант. Участковый терапевт и "профессор". Участковый терапевт - это усталое от бесконечных профессионально болящих бабушек существо, которое вас выслушивает (причем далеко не всегда), перкутирует и слушает стетоскопом, меряет давление и заглядывает в горло, выписывает одни и те же таблетки, и социального статуса практически не имеет. В транзакционной схеме, имеющей место в современности, участковый врач - это раб, который приходит, ставит вам градусник, и вам становится лучше. Точка. В случае, если для постановки диагноза требуется более глубокий опрос (на который нет времени, потому что очередь больных), у участкового очень немного времени и очень мало возможностей, чтобы добиться сотрудничества больного, особенно когда больной на приеме вместе с родственниками, и тут уже включаются внутрисемейные всякие штутчки (секреты, умолчания, конвенции и прочее). И при этом (заметьте!) основная часть больных проходит именно через руки участкового врача.

Если говорить о системе здравоохранения в целом, то ее эффективность, очевидно, определяется статистическими показателями. А статистика - это цифры, а не интересные или неинтересные кейсы. И 90% всей медицинской статистики дают участковые врачи из районных поликлиник, понимаете?

Как бы вы ни накачивали ваших академиков от медицины - все равно реальная эффективность вашей системы здравоохранения в руках вчерашних студентов медвузов, похороненных под горами профессиональнно-болящих бабушек, бесконечных гриппов и сплошного аспирина с парацетамолом...

В современной системе здравоохранения порядок такой. Вы приходите к участковому, он ставит диагноз, направляет вас в специализированную больницу, там диагноз подтверждается или нет - и вы опять возвращаетесь к участковому. Именно участковый терапевт - ваш ГЛАВНЫЙ ДИАГНОСТ, понимаете? В любых случаях участковый - ваш ГЛАВНЫЙ ДОКТОР. А у него минимальный статус социальный и максимальная загрузка...

Смотрим на "профессора"...

Вы боролись. Вы старались заболеть так, чтобы всем показать, как вы можете болеть - и вы добились. Пришли к успеху. Вас смотрит "профессор". Светило. Непререкаемый авторитет, с нимбом над головой и зарплатой, которая участковому и не снилась.

В большинстве случаев "профессор" - он узкий специалист...

У профессора максимальный социальный статус, максимальные возможности выстроить правильную транзакционную модель, вы перед ним наизнанку выворачиваетесь, душу обнажаете - но он узкий специалист... Если ваше заболевание не подпадает под его специализацию, или у вас множественная патология, и что-то выходит за рамки "профессорства" - он бесполезен...

В советское время была критика системы здравоохранения, наиболее полно выраженная фразой Жванецкого "у нас хорошая медицина - от чего лечат, от того и умирают". Фраза обидная. С высоты сегодняшнего дня мы ту медицину воспринимаем как недостижимый идеал. Но ведь не на пустом месте она возникла... И теперь мы с вами понимаем, почему так произошло.

Самое ответственное место в системе - место постановки диагноза - оказалось наиболее перегружено и наполнено наименее квалифицированными специалистами, а статус этих специалистов в общественном сознании был явно недостаточен для их полноценной работы...

Социальный статус профессора максимально высок. Однако его роль в системе минимальна, его эффект минимален. У профессора знания глубочайшие, опыт непревзойденный, авторитет невероятный - и в некоторых ситуациях его знания, опыт и авторитет реально спасают чьи-то жизни. Но в большинстве случаев, в рамках системы здравоохранения в целом, его роль МИНИМАЛЬНА.

Социальный статус участкового терапевта низок. Он делает основную работу по первичной диагностике, но делает это в условиях, противоречащих эффективной работе диагноста. У него довольно часто знания в целом недостаточные, причем как знания пациентов, так и знания о редко встречающихся заболеваниях и синдромах, опыт как правило не очень высокий...

Касательно опыта у терапевтов. Ребята, человеческий организм имеет природные ограничения. Так бегать по больным, как участковый терапевт, да еще и годами, не всякий спортсмен-олимпиец сможет, понимаете? Потому участковые достаточно быстро меняют место работы, стараясь перейти на более высокооплачиваемую, более спокойную и менее нагруженную работу. То есть - к моменту, когда у участкового терапевта появляется ОПЫТ, этот опыт уходит из системы, и первичную диагностику осуществляют менее квалифицированные специалисты.

Это не проблема врачей - это проблема СИСТЕМЫ.

Так вот, у терапевта статус плохой, знания общие, опыта маловато (по сравнению с профессором), он перегружен, и при всем при этом он - первый солдат на первой линии обороны, и на нем самая большая ответственность...

И самая большая роль в системе...

Теперь вы поняли, я надеюсь, что случай...

Не та болезнь

...встречается достаточно часто, и это не зависит уже от врача, потому что такой тип ошибки порождается самой системой. Причем не только у нас - но и у них тоже. Просто человек - крайне живучая скотина, а система специально так делалась, чтобы минимизировать фатальные ошибки. Но - в большинстве случаев - нефатальность запрограммированных (из-за задержек в диагностике) случаев оборачивается более тяжелым течением болезни, и более высокими расходами на поддержание здоровья населения в целом.

Если мы будем говорить о спецкурсах для студентов медвузов по типологии больных, по детектированию субективно-зависящих факторов, влияющих на симптоматику (что нужно для работы с ситуацией "не тот пациент"), по транзакционным схемам отношений, их диагностике и выстраиванию, то однозначно, мы повысим уровень всей системы в целом. Да, это избавит нас (я надеюсь) от большей части ошибок "не тот пациент" и "не тот врач", но не только.

Самое нагруженное место в системе - участковый терапевт - получит возможность структурировать свою работу так, чтобы повысить качество первичного диагноза. А повышение качества первичной диагностики приведет к тому, что больной быстрее будет получать необходимое лечение, а ошибки первичного диагноза будут определяться раньше, и опять же - больной раньше будет получать необходимое лечение. При этом болезнь будет находиться на более легкой стадии, лекарств потребуется меньше, они будут дешевле, время на лечение будет тратиться меньше... Понимаете?

Улучшая подготовку врача к ранней диагностике, мы тем самым существенно разгружаем систему и очень сильно улучшаем статистику.

С другой стороны, с участковыми врачами надо тоже что-то делать. Нужно стремиться, чтобы ОПЫТ накапливался, а не уходил из системы, нужно сделать так, чтобы у людей были человеческие условия работы. Ибо поддержка системы - она в случае отдельного специалиста помогает не хуже, чем более высокий уровень подготовки.

И наконец, профессора. Те самые. Которые решают головоломнейшие кейсы, выходящие за границы возможностей системы. Их тоже забывать не надо, они тоже нужны. Нужно, чтобы они передавали опыт и знания, да еще и в такой форме, чтобы это доходило до участковых терапевтов. Возможно, "выход в поле", я не знаю... Но разрыв в опыте и знаниях нужно стремиться сокращать.

На самом деле написано уже все существенное, поэтому полипатологии всякие мы не рассматриваем. Я имею в виду истории, когда натер ногу, пошел сепсис, начали лечить от гриппа, закончили моргом. Это скучно. И самое главное - видно, откуда возникают такие случаи. Системным образом возникают. У любого доктора со стажем таких историй - жопой жуй. Врач не спросил, больной не сказал, каждый был на своей волне... У меня самого был такой вот случай. С язвы. Когда по привозе по скорой был неправильно поставлен диагноз, и ваш покорный чуть не сдох под капельницей. И выжил исключительно благодаря "звонку другу", который по телефону поставил правильный диагноз, в связи с чем я пошел на правильное обследование (уже в другом медучреждении), а потом пил правильные таблетки.

Город Киев, больница на Московской площади - лет двадцать назад туда лучше было не попадать, лучше сразу в морг...

Врач на ФГДС, видя мое состояние, сказал не вставать даже со стола. Чтобы я не помер раньше времени. Сказал, сейчас носилки и палата, потому что сам даже до койки не дойду. Врач очень плохо представлял себе, в каком состоянии я тогда мог передвигаться по городу...

Мдям...

Короче. В этом месте, несомненно, самое большое количество претензий со стороны родственников безвременно усопших больных, и самое большое количество уголовных дел против врачей. Однако, с нашей точки зрения, здесь есть, над чем работать, ибо системный характер причин подразумевает возможность системного - и значит интегрально мощного - ответа. Важно помнить, что задача здесь - не выжимать участковых досуха, а дать им инструменты, знания и опыт, сократить по времени цикл обследований и анализов, на утеряв в качестве и ассортименте, обеспечить возможность оперативного привлечения диагностов более высоких уровней (в советское время в поликлиниках были врачи всех специальностей), при одновременной разгрузке. Потому что и врачам будет лучше, и больным, не сидящим в очередях по часу - тоже будет полезней для здоровья.

Такие вот пироги.


.
Tags: Медицинские ошибки, Мысли дилетанта, Неоднозначное
Subscribe

  • Ну вот...

    Нестареющая классика... Цифры конечно, невысокие. По сравнению с 90+% от результатов испытаний Модерн, Пфайзеров, Спутников и т.д. - кажутся…

  • Кстати...

    В контексте вот этого вот моего комментария... Любой лавинщик отдаст правую руку за БПЛА, который сможет оперативно отслеживать состояние…

  • Синемафилическое

    Посмотрел " Только не они". Объективно - ничем не хуже "Отряда самоубийц" или какого-нибудь "Человека-унитаза"... Уровень…

promo bigdrum февраль 17, 2019 22:31 6
Buy for 10 tokens
На мейл-ру пролетела очередная "желтая" новость, коих не счесть. Касательно контактов с инопланетянами. В силу чего, втыкая по причине небольшой эмоциональной раздолбанности, я вот тут вдруг решил взять и откомментировать это дело. Да, ребята! МЫ БУДЕМ ГОВОРИТЬ ОБ НЛО, ПРИШЕЛЬЦАХ…
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 6 comments